※申請者が高校生等の保護者であることが、高校生等の健康保険証で確認できない場合に、このフォームで誓約してください。
受付番号
※登録完了メールでお知らせしている8桁の「受付番号」を入力してください。
申請者（保護者等）について
申請者の氏名
申請者の氏名フリガナ
申請者の生年月日
年
月
日
申請者の住所
郵便番号
郵便番号がわからない方はこちら
市区町村
丁番地
連絡先電話番号
メールアドレス
申請時に登録したメールアドレスを入力してください。
（確認用）
高校生等について
高校生等の氏名
高校生等の氏名フリガナ
高校生等の生年月日
高校生等の住所 ※申請者と異なる住所に居住している場合のみ、入力してください。
誓約
高校生等について、私が主として生計を維持（扶養）していることを誓約します。
申請者と高校生等の状況について
該当するものにチェックを付してください。
生活保護受給中のため、健康保険証を所持していない 離婚協議中のため、扶養の実態が保険証と異なり、申請者のみが扶養している 親権者等の育児放棄等のため、扶養の実態が保険証と異なり、申請者が扶養している 高校生等本人の生計が独立している その他